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Palliative and End-of-Life Care PowerPoint Presentation

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Description : Cuidados Paliativos e de Fim de Vida

Tags : Palliative,Life Care

Published on : Mar 31, 2022 | Views : 987 | Downloads : 2

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Cuidados Paliativos & de fim de vida Prof. Me. Leonardo Rodrigues
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Morte: “Morrer pertence à vida, assim como nascer. Para andar, primeiro levantamos o pé e, depois, o baixamos ao chão (...). Algum dia saberemos que a morte não pode roubar nada do que nossa alma tiver conquistado, porque suas conquistas se identificam com a própria vida.” Rabindranath Tagore (1861-1941)
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Morte: “(...) a morte não é algo que nos espera no fim. É a companheira silenciosa que fala com voz branda, sem querer nos aterrorizar, dizendo sempre a verdade e nos convidando à sabedoria de viver”. Rubem Alves – O médico
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História: Enfermeira e assistente social, inconformada com o sofrimento dos moribundos, encarregou-se de cuidar dos mesmos. Estudou medicina, se formou aos 40 anos, e tornou-se defensora dos cuidados no final da vida Cicely Saunders (1918-2005)
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História: 1987 – Medicina Paliativa como especialidade médica na Inglaterra 1988 – Nova Zelândia e Austrália Brasil, 2005 – Fundada a ANCP 2009 – Código de ética médica 2011 – Área de atuação (CFM) Resolução 1973/2011 Clínica médica, cancerologia, geriatria e gerontologia, medicina de família e comunidade, pediatria e anestesiologia.
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Cuidados paliativos – brasil: 1 milhão mortes/ano ± 50% são causas passíveis de paliação; 470 mil casos novos câncer/ano ± 140 mil óbitos por câncer/ano  80% necessitariam de Cuidados Paliativos; Estimativa: Para cada milhão de habitante existe ± 1 mil pessoas/ano com critérios para inclusão em Cuidados Paliativos.
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Cuidados paliativos – definição: “Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.” OMS, 2002.
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PRINCÍPIOS: Controlar sintomas; Afirmar a vida e considerar a morte um processo natural; Não acelerar nem adiar a morte; Integrar os aspectos psicológicos, espirituais e sociais no cuidado; Oferecer um sistema capaz de dar vida digna ao enfermo e familiares.
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Terminologias
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QUANDO INICIAR? Doença Tratamento curativo Cuidados Paliativos Últimos meses Últimas horas Luto Morte
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Critérios de elegibilidade Doença progressiva, incurável e avançada Poucas possibilidades de resposta às terapêuticas curativas ou quando as complicações decorrentes destas forem inaceitáveis Evolução clínica oscilante, caracterizada pelo surgimento de várias crises de necessidades ou reagudizações recorrentes Grande impacto emocional ou social para o doente e sua família, relacionado de maneira explícita ou não à proximidade da morte
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Critérios de elegibilidade Prognóstico de vida reservado (estimado em menos de seis meses) Necessidade de adequação terapêutica ou das ações de investigação clínica Internação prolongada sem evidência de melhora Ser portador de uma doença progressiva e incurável e preferir não ser submetido a tratamento de prolongamento da vida Diretrizes antecipadas de vontade
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Diretivas antecipadas de vontade
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Diretivas antecipadas de vontade
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Diretivas antecipadas de vontade
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EQUIPE MULTIPROFISSIONAL:
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Equipe multiprofissional: O planejamento integrado da assistência, fortalece as decisões grupais e a aprendizagem coletiva; Favorece, também, uma visão mais ampliada do usuário e das várias dimensões de sua vida e de sua saúde; A avaliação conjunta do trabalho realizado pela equipe, constitui-se em um processo mais democrático de tomada de decisão. O trabalho é mais colaborativo e menos fragmentado
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Mas como devemos trabalhar em equipe?
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Trabalho em equipe
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Comunicação efetiva:
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Comunicação efetiva: “Cada um alcança a verdade que é capaz de suportar.” x “Você pode saber o que disse, mas nunca o que outro escutou.” Jacques Lacan (1901 – 1981)
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Comunicação: COMUNICAR Transmitir, passar (conhecimento, informação, ordem, opinião, mensagem) a alguém; COMUNICAÇÃO Processo que envolve a transmissão e a recepção de mensagens entre uma fonte emissora e um destinatário receptor, no qual as informações são codificadas na fonte e decodificadas no destino com o uso de sistemas convencionados.
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Boa comunicação: Verdade (conspiração do silêncio); Ouvir (antes de falar, pergunte); Ter sensibilidade para esperar o momento certo; Manter a esperança e respeitar as metas realistas; Planejar Conferência Familiar.
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O que a boa comunicação facilita? Conhecer problemas, anseios, temores e expectativas do paciente e familiares. Facilitar o alívio de sintomas de modo eficaz (“dor total”). Respeitar e reforçar a autonomia do paciente. Dar tempo e oferecer oportunidades para a resolução de conflitos pendentes. FAZER COM QUE A SOLIDÃO NÃO SEJA TÃO GRANDE.
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Paciente-cuidador As doenças sem possibilidade de cura em estágio avançado têm grande impacto na vida do paciente e de seu entorno, modificando a estrutura e a dinâmica da família envolvida Intensificação dos sintomas + avanço da doença ⇩ sobrecarga do cuidador ⇩ desgaste físico e emocional
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Avaliação do paciente em cuidados paliativos Quem é a pessoa doente? Quais são suas preferências e dificuldades? Em qual ambiente está inserida? Entender a cronologia da evolução da doença e tratamento realizado; Compreender as necessidades atuais e os sintomas apresentados; Elaborar o prognóstico.
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prognóstico-elaboração Experiência profissional Evolução natural da doença Exame físico Alterações laboratoriais Sintomas Alterações nutricionais Funcionalidade
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Avaliação em cuidados paliativos Dados biográficos: nome e como gosta de ser chamado, sexo, idade, estado civil, número de filhos, ocupação, local de nascimento e procedência, religião, com quem mora e quem cuida a maior parte do tempo, o que gosta de fazer, o que sabe sobre sua doença e o quanto deseja saber; Dados da doença de base: cronologia, exames diagnósticos e tratamento realizados; Avaliação funcional: Palliative Performance Scale (PPS), Escala de Karnofsky (KPS), Escala de Zubrod; Avaliação de sintomas: Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) – dor, dispnéia, delirium, náuseas e vômitos, perda de apetite, fadiga, tristeza, ansiedade, insônia, etc.
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Avaliação em cuidados paliativos Exame físico; Exames complementares e interconsultas de especialistas necessários Impressão e prognóstico: horas a dias, dias a semanas, semanas a meses, meses a anos (para expectativas superiores a seis meses) Decisões terapêuticas: medicamentos e doses, início ou suspensão de medidas, solicitação de novos exames e/ou outras avaliações médicas especializadas Plano de cuidados interdisciplinar: necessidade de intervenções multiprofissionais, com o registro do efeito esperado das ações.
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Escala de performance paliativa
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Global Atlas of Palliative Care, 2020
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cuidados paliativos estratificados Cuidado Paliativo Precoce: O paciente com bom status funcional (Karnofsky ou PPS >60%). É improvável que a doença de base cause a morte. A prioridade é o tratamento curativo ou restaurativo – princípios da beneficência e autonomia. Prognóstico estimado em meses a anos.
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cuidados paliativos estratificados Cuidado Paliativo Complementar: O paciente com doença ameaçadora à vida e status funcional intermediário (Karnofsky ou PPS entre 40-60%). Resposta completa ou satisfatória improvável ao tratamento curativo. Foco em procedimentos ou tratamentos invasivos que proporcionem melhora de sintomas e qualidade de vida. Em caso de instabilidade clínica aguda, a transferência para UTI deve ser ponderada (reversão do quadro x limitação terapêutica). Prognóstico estimado em semanas a meses.
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cuidados paliativos estratificados Cuidado paliativo predominante: O paciente com baixo status funcional (Karnofsky ou PPS <40%). Foco na melhor qualidade de vida possível e o controle de sintomas desconfortáveis – princípios da autonomia e não maleficência. Não adicionar ou manter terapias fúteis. Não deve ser encaminhado para UTI, respeitando o desejo do paciente ou de seus representantes legais. Prognóstico estimado em dias a algumas semanas.
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cuidados paliativos estratificados Cuidado paliativo exclusivo (Cuidados de fim de vida): O paciente com baixo status funcional (Karnofsky ou PPS <40%) e declínio rápido e irreversível do estado geral. Comprometimento do nível da consciência e instabilidade cardiopulmonar. Foco exclusivamente no controle de sintomas. Não deve ser encaminhado para UTI. Prognóstico estimado em horas a poucos dias. Em todas as fases, deve ser prestado apoio aos pacientes e familiares, abordando os diagnósticos, condutas e prognóstico, além do controle rígido da dor e outros sintomas desconfortáveis e assistência psicossocial e espiritual.
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CONTROLE DE SINTOMAS – DOR Controle imediato, preferindo uso de morfina. A tolerância e dependência física e psíquica não devem determinar o retardo da prescrição; Papel do sistema adrenérgico no mecanismo da dor – medo, solidão, ambiente escuro e ansiedade; A analgesia não é indicada para acelerar a morte, mas para conforto da fase terminal; AINE’s poderão ter ação adjuvante, mas devem ser evitados por período prolongado; Codeína, tramadol, morfina e derivados – não devem ser administrados em associação. Evitar prescrição de dolantina, meperidina e nalbufina.
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CONTROLE DE SINTOMAS – dispneia Respeitar queixa subjetiva; Excluir anemia, infecção e derrame (pleural ou ascite) como único fator causal; Manter cabeceira elevada em 45-90º, aspiração não traumática e fisioterapia; Se hipoxemia (SO2 < 90%) iniciar oxigenoterapia. Não requer oximetria. Mesmo com dispneia recorrente, haverá conforto para o paciente. Agonia não é sinônimo de sofrimento; Broncodilatadores poderão ser utilizados inicialmente no broncoespasmo, mas favorecerão taquicardia e distúrbio hidroeletrolítico.
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CONTROLE DE SINTOMAS – delirium Excluir: hipoglicemia, secundária ao uso de opioide, uso crônico de corticoide e anemia como causas únicas e reversíveis; Avaliar se é necessário alternar sono-vigília e se há tempo hábil e motivo para isso: atendimento psicológico, celebração religiosa, aguardar familiares e despedidas; Não administrar medicações em mesma solução, favorecendo seu manejo. Corticoides e diuréticos devem ser administrados pela manhã;
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CONTROLE DE SINTOMAS – delirium Não utilizar benzodiazepínico devido à reação paradoxal, biodisponibilidade errática e depressão central; Sedação paliativa (indicada no delirium refratário, status epilepticus, dispneia incontrolável, hemorragia maciça, dentre outras situações refratárias): midazolam é uma das medicações mais utilizadas.
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CONTROLE DE SINTOMAS – náuseas e vômitos Metoclopramida 0,5 mg/kg cp: 10 mg, amp: 10 mg de 8/8-6/6 h, EV, SC; Domperidona 10 mg de 8/8 h, EV, SC (excluir obstrução intestinal); Dimendrinato 100 mg de 8/8 h, EV; Haloperidol 0,5 mg de 8/8 h, VO; Clorpromazina 12,5-25 mg, VO, IM; Lorazepam 0,5-2 mg de 6/6-4/4 h, SL; Dexamentasona 4 mg de 12/12-8/8 h, EV, IM; Ondasentrona 8 mg de 8/8 h, EV ou BIC; Omeprazol 20 mg, VO, EV; Ranitidina 50 mg de 8/8 h, EV;
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CONTROLE DE SINTOMAS – constipação intestinal A constipação é compatível com o hipercatabolismo, oferta escassa de alimento e efeitos colaterais de medicamentos. Quando intervir? Constipação com tempo > 3 a 7 dias + presença de fecaloma, dor e distensão abdominal: Óleo mineral 5mL VO 3x/dia; Glicerina supositório Lactulose 10 ml 2-3x/dia, VO (Máx. 30 ml 3x/dia).
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CONTROLE DE SINTOMAS – diarreia Loperamida: 4 mg ataque + 2 mg após cada evacuação (dose máx. 16 mg/dia) suspender após 12-24 horas sem diarreia; Se a diarreia persistir 24 horas após loperamida: Ciprofloxacino 15 mg/kg, VO 12/12 h durante 5 dias; Metronidazol 4% suspensão 35-50 mg/kg, VO 8/8 h.
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CONTROLE DE SINTOMAS – anorexia-caquexia-astenia Dieta livre via oral de 2/2 h, à demanda do paciente. Indicada na presença de fome e desejo (atentar para nível de consciência  Evitar broncoaspiração); Sonda nasoenteral: deve ser autorizada pelo paciente e deve prever permanência e uma resposta suficiente para justificar este procedimento invasivo.
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Miscelânea Hidratação: oferecer gelo picado ou sorvete sublingual e umedecer mucosa oral; Para tumor fistulizado ou exofíticos: metronidazol e nistatina pomadas; Soluços: clorpromazina 12,5 mg, EV de 4/4-6/6 h; midazolam 2 mg, SL (até 10 mg/dia); Flato e meteorismo: dimeticona 30 gts de 6/6 h, VO, SL; Diurese: coletor urinário externo, fralda, sondar se globo vesical palpável;
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Miscelânea Úlceras e lesão por pressão: placa hidrocoloide, alginato, papaína; Proteção cutânea: óleo de girassol ou canola; Hemotransfusão – Sem sangramento: se fadiga, astenia e dispneia como fatores únicos de descompensação. Com sangramento: A) controlável = transfundir para Hb > 7g/dL; B) incontrolável = não transfundir;
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Miscelânea Cavidade oral: retirar prótese, saliva artificial, umedecer lábios com vaselina; Candidíase oral: nistatina 100.000 UI/ml solução oral; fluconazol 150mg, VO 1x/dia Mucosite: lidocaína gel ou spray, flogoral; Local do óbito: calmo, silencioso, privativo; Roupa do paciente: evitar cores claras que possam realçar sangue ou feridas. Proteção ocular: lavar com soro fisiológico; lágrima artificial, gaze úmida, tampão protetor luminoso;
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Conclusões & reflexões: Estamos em um bom momento para refletir que a morte não é um “erro do sistema”, mas uma dimensão fundamental da natureza humana; A morte é real e, por sermos mortais, iremos morrer. Inexoravelmente; A sociedade tende a despir os indivíduos de sua identidade e os transforma em algo (um número, uma doença, um “caso”). SILVA, Maria Julia Paes da. Comunicação de más notícias. O Mundo da Saúde, São Paulo, v. 36, n. 1, p. 49-53, 2012. Disponível em: < http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/90/05.pdf >.
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Conclusões & reflexões: A reflexão sobre a morte permite o questionamento de uma sociedade que coloca o foco na eficiência, eficácia e efetividade de todos os processos; Outra reflexão é: queremos uma sociedade em que as pessoas morrem sós, abandonadas, muitas vezes rodeadas apenas de tubos e máquinas? SILVA, Maria Julia Paes da. Comunicação de más notícias. O Mundo da Saúde, São Paulo, v. 36, n. 1, p. 49-53, 2012. Disponível em: < http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/90/05.pdf >.
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E-mail: leorodrigues@ufpa.br | lnefro@uol.com.br